患者様・ご家族様へ
診療情報開示について
診療情報提供の申出に必要な書類等についてのご案内
提供の申出には、「診療情報提供申出書」とあわせ、次の書類等が必要になります。
お問い合わせ及びご不明な点については、当病院医事係にお問い合わせください。
（申し出に必要な書類は用意してあります）
提 供の申出に必要な書類 |
1 あなたの身元を確認するための書類 |
|---|---|
| （1）次のものであれば1種類を提示してください。
運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード （2）次のものであれば2種類の提示が必要です。（  ＋、又は＋ の2種類。＋は不可となります。）
注）上記の書類等をお持ちでない方は、医事係へご相談ください。 |
|
| 2 あなたと患者様ご本人との関係を確認するための書類 | |
| （1）あなたが、患者様ご本人の場合
不要です。 （2）あなたが、患者様の法定代理人の場合次の書類のうち1種類を提出又は提示してください。 戸籍謄本、成年後見人の登記事項証明書、戸籍抄本、住民票の写し、家庭裁判所の証明書、その他法定代理人であることを証明しうる書類 （3）あなたが、患者様のケアを行っているご親族などの場合次の書類を提出してください。 患者様ご本人が合理的判断が出来る場合
患者様ご本人が合理的判断ができない場合アあなたがご親族の場合
次の書類を提出又は提示してください。 戸籍謄本（亡くなられた患者様の続柄が分かるもの） |
| 診療情報提供申出書 | （PDF形式 13キロバイト） |
|---|---|
| 申立書 | （PDF形式 8キロバイト） |
| 同意書 | （PDF形式 6キロバイト） |
| 新潟県立病院における診療情報の提供に関する指針 | （PDF形式 20キロバイト） |